La PDSA : qu’est-ce que c’est ?
La permanence de soins ambulatoires (PDSA) est le dispositif de permanence de soins médicaux assurés en ville, par des médecins volontaires, en dehors des horaires habituels d’ouverture des cabinets médicaux : la nuit, les week-end et jours fériés. L’offre de soins sur cette période de permanence se dégrade d’année en année avec de plus en plus de difficultés dans le remplissage des tableaux de garde. La loi dite « loi Rist » portant amélioration de l’accès aux soins, et surtout le projet de loi porté par le Professeur Frédéric Valletoux, ont pour objectif de lutter contre ce phénomène par la responsabilisation des médecins dans l’organisation de l’offre de médecine libérale sur leur territoire.
Une pénurie multifactorielle
La participation des médecins a diminué en 2021 par rapport aux années précédentes, ce que précise le rapport 2021 du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) : « Après une légère hausse de la participation constatée entre 2019 et 2020 (+0,5%), on note en 2021 une légère baisse du taux de volontariat national, qui s’élève à 38,5% (-0,8%). On dénombrait ainsi 24472 médecins volontaires pour 63231 médecins susceptibles de participer à la PDSA ». Cette diminution notée en 2021 traduit une tendance globale de baisse du niveau de participation des médecins à la PDSA et plus largement, d’une dégradation de la couverture des territoires avec « 36% des territoires de PDS couverts par moins de 10 médecins volontaires et 20% par moins de 5 médecins, soit une hausse de 1% en un an ».
La contrainte horaire de cette activité explique en premier lieu les problématiques de participation des médecins, qui dans la conjoncture plus globale de relation au travail sont de plus en plus soucieux de leurs conditions de travail et de leur équilibre entre vie personnelle et professionnelle. De plus, la communication menée par les services publics pour limiter les tensions sur les services d’urgences lors des différentes vagues de COVID ont contribué indirectement à l’augmentation de la visibilité sur l’offre de soins non programmés en PDSA. Cela s’est traduit par une augmentation de l’activité des médecins réalisant des gardes. A titre d’exemple, en Île-de-France le nombre de consultations en horaires de PDSA a augmenté de près de 60% entre 2019 et 2022. La participation des médecins n’évoluant pas dans le même sens, cela a un impact sur les conditions de travail des volontaires et sur leur mobilisation : beaucoup craignent de voir des afflux massifs de patients se présenter sur leur lieu de garde, souvent trop isolé. Cette contrainte s’additionne aux difficultés liées à la sécurité de plus en plus souvent rencontrées lors des gardes, généralement organisées dans des maisons médicales de gardes isolées. On constate une augmentation de 23% des agressions subies par des médecins entre 2021 et 2022 d’après l’observatoire de la sécurité des médecins porté par le CNOM. A cela s’ajoute le désengagement croissant de l’activité de visite à domicile par les médecins généralistes, jugée trop mal valorisée par rapport aux contraintes induites.
Les enjeux et perspectives pour renforcer l’offre de soins non programmés en horaires de PDSA
Le vote récent de la loi Rist amène au développement des permanences de soins assurées par d’autres professionnels de santé (infirmiers, sages-femmes) mais ne revient pas sur la base du volontariat de la garde pour les médecins généralistes. La proposition de loi du Pr Valletoux est sur ce point plus directe et propose une mesure visant à instaurer une permanence des soins obligatoire pour tous. Cette proposition pourrait avoir le mérite de régler la problématique mais devra pour cela être accompagnée de propositions d’organisations adaptées aux problématiques exposées ci-dessous pour espérer l’adhésion de médecins libéraux, déjà très échaudés dans le contexte des négociations conventionnelles avec l’assurance maladie.
Il est nécessaire de réfléchir dès maintenant aux évolutions à apporter au dispositif de sorte à garantir le maintien de cette offre de soins ainsi que son renforcement. En ce sens, la position des ARS centrée sur le développement des dispositifs départementaux existants doit être poursuivie en favorisant la création de lieux de consultation de manière privilégiée à proximité limitée d’hôpitaux et de services d’urgences. Cette proximité ayant pour avantage de limiter l’isolement des médecins libéraux et d’apporter davantage de sécurité.
Des actions doivent également être menées pour revaloriser financièrement l’activité en horaires de PDSA afin de ne pas la fragiliser dans le contexte actuel de mise en place des Services d’Accès aux Soins (SAS) sur les horaires de journée qui fait partie des politiques prioritaires du gouvernement. Des travaux sur l’articulation entre la PDSA et le SAS sont également nécessaires de sorte à garantir la bonne répartition de la charge de travail en ville entre les deux dispositifs. Cela devra s’accompagner de nouvelles campagnes de communication de sorte à sensibiliser le grand public sur la bonne utilisation du système et limiter les recours évitables à la PDSA pour ce qui ne relève pas d’urgences. Cette communication devra être centrée sur la nécessité d’appeler préalablement le 15 pour bénéficier d’une orientation vers la structure de soins la plus adaptée, sans limiter l’accès direct aux maisons médicales de garde lorsqu’il existe.
Il est également nécessaire de mieux mettre en lumière l’activité qui y est d’ores et déjà réalisée d’autant plus que les professionnels qui y sont investis ont apporter un soutien précieux aux établissements de santé et services d’urgences lors des dernières périodes de tensions sur l’offre de soins.
